财产保险典型案例解读
平安产险上海分公司法律合规室
【案情简介】
2011年12月6日，甲公司向P保险公司（以下简称“P公司”）投保雇主责任险，保险期间自2011年12月7日至2012年12月6日。“雇主责任险”扩展条款第4项约定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”（以下称“自动承保新员工条款”）特别约定第5项约定：“本保险单将自动承保被保险人新增加的雇员，但被保险人应当于每月10日前向保险公司提供新增雇员名单，被保险人每月提供人员加退保名单一次。”
2012年2月10日，甲公司与丁某订立“全日制劳动合同书”，约定劳动合同期限为2012年2月5日至2015年2月4日。同月13日，甲公司与郑某订立“全日制劳动合同书”，约定劳动合同期限为2012年2月13日至2015年2月12日。同月23日，郑某在工作中发生砸压事故，致右食指受伤。同月25日，丁某在工作中发生挤压事故，致左中指受伤。
2012年2月28日，甲公司向P公司提交加保清单、批改申请书，申请事由（日期）为2012年3月1日至12月6日；加保总人数为39（其中，第1人为丁某，第5人为郑某）；退保总人数13人。同年3月5日，P公司对甲公司前述申请作出批单，表示：兹经甲公司申请，P公司同意将前述保险单项下的投保人员从2012年3月1日起作如下更改：增加39人，减少13人，详见清单。甲公司按前述批单确认的金额支付了相应的保费。同年8月23日，丁某、郑某被认定为工伤十级。
2013年3月28日，甲公司与郑某订立“协议书”，郑某同意甲公司补偿各项费用合计7万余元。同月29日，甲公司与丁某订立“协议书”，丁某同意甲公司补偿各项费用合计8万余元。嗣后，甲公司向丁某、郑某支付了上述“协议书”中约定的款项。后甲公司向P公司理赔未果，遂向人民法院起诉。
【裁判思路】
本案争议焦点为：对保险合同中的“自动承保新员工条款”应如何解释？一审法院认为，甲公司与P公司签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。甲公司为其雇员郑某、丁某加保的保险期间为2012年3月1日至12月6日，保费亦按此保险期间记付，此系甲公司意思自治，且P公司予以认定。故甲公司雇员郑某、丁某的出险时间均不在合同约定的保险期间内。系争合同约定了本保单扩展承保甲公司在保险期间内的新员工，由此产生的附加保费在保单到期后进行调整。甲公司应在新员工入职后的30天内，及时向P公司申报新员工的投保信息。现甲公司以对该条款理解有歧义为由，要求P公司履行赔付义务。根据“雇主责任险”扩展条款第4项的约定，保单扩展承保甲公司在保险期间内的新员工，应理解为：保险期间为2011年12月7日至2012年12月6日，在该期间内，凡属甲公司新入职员工，P公司都应按保险合同约定给予自动接收投保，双方不需再另行订立保险合同。
甲公司应在新员工入职后30天内及时向P公司申报新员工的投保信息，由此产生的附加保费在保单到期后进行调整，应理解为：甲公司在招录新员工后30天内应当向P公司申报，P公司批单确认保费及收取保费。审理中，甲公司与P公司均明确表示保单到期后保费未再调整。前述约定中对新员工承担保险责任开始的日期，是从新员工入职之日起开始，还是从甲公司向P公司申报之日起开始，没有明确表述。《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”
对照“自动承保新员工条款”，可以认定双方对本案保险合同的生效是约定附条件的，也就是对每个新入职员工承担保险责任的时间是从甲公司向P公司申报并按约缴费开始。尽管申报时间和缴费时间不一致，但P公司的批单同意甲公司的申报，故P公司对甲公司雇员郑某、丁某承担保险责任应从2012年3月1日起。此外，丁某、郑某分别于2012年2月10日、13日与甲公司订立“全日制劳动合同书”。按保险合同约定，甲公司有条件向P公司申报而未及时申报，其行为意味着对自己权利的放弃。甲公司向P公司提交的批改申请书中申请事由（日期）为2012年3月1日至12月6日，P公司也是以该日期计算甲公司批改后缴纳保费的期间段的。批改申请书中并没有提出P公司应对2012年3月1日以前新入职员工承担保险责任的要求，而P公司在不知晓甲公司员工变动的情况下，自然以甲公司的申报为依据计算保险金额，甲公司以该保费金额缴费之日为P公司承担保险责任期限的开始日。保险责任的承担与申报、缴费行为之间有必然的关联性，且具有合理性。
一审判决驳回原告诉讼请求。
一审判决后，甲公司不服并向中院上诉。
二审法院经审理查明，原审查明的事实属实，予以确认。二审法院认为，《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险公司提供的格式保险条款“自动承保新员工条款”约定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”
对该条款的理解，甲公司与P公司存有争议。甲公司认为自动承保应从甲公司与新员工签订劳动合同之日起，如发生保险事故，保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任，而非从甲公司向保险公司提交“批改申请书”之日起。P公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为甲公司向其提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期，在此之前甲公司的新员工发生保险事故，不属于保险公司赔偿范围。在当事人对“自动承保新员工条款”存有争议的情况下，根据上述法律规定及争议条款文义，二审法院对甲公司的理解意见予以支持，认定甲公司为其雇员丁某加保的保险期间为2012年2月10日至12月6日，为其雇员郑某加保的保险期间为2012年2月13日至12月6日，甲公司依法应承担此时间段内的保费。郑某、丁某于该保险期间内出险，P公司应赔偿。
综上，二审判决甲公司胜诉，P公司承担赔偿责任。
【案例评析】
本案一审与二审的分歧在于对“雇主责任险”中“自动承保新员工条款”的理解，这也是本案双方当事人的争议焦点。一审判决主要基于合同意思自治原则以及保险法的基本原理，认为丁某、郑某的保险责任期间应从甲公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期（同时也是保险公司作出同意的批单载明的日期）起算。二审则基于保险法规定的不利解释原则，侧重于保护被保险人，最终采信了甲公司的意见，对本案作了改判。
一、保险合同生效的标准
本案中，提交批改申请书、出具批单以及缴纳保费的时间晚于新员工入职时间，由此造成双方当事人对于申报且缴费是否构成“自动承保新员工条款”的生效时间产生了歧见。根据《保险法》第13条，依法成立的保险合同，自成立时生效。当前，理论界判定保险合同生效的标准并不统一，尤其是对保险单和保险费的交付与保险合同生效之间的关系存在争议。坚持保险合同是要式合同者认为，只有在保险人出具了保险单后，保险合同才会生效。至于保险费交付与保险合同生效的关系，理论界历来对保险合同是诺成性合同还是实践性合同存在争议。一种观点认为，只有在投保人交付了保险费后，保险合同才会生效。另一种观点则认为，保险费的交付与保险合同的生效没有直接联系。原则上，保险合同的生效时间以当事人约定为准。[1]那么，本案中，双方对保险合同生效时间的约定是保险公司所出具批单上载明的申请事由的起始日期，还是被保险人与新员工订立劳动合同之日？这涉及对“自动承保新员工条款”的解释。
二、“自动承保新员工条款”存在的漏洞
本案涉及的保险合同中包含以下几项内容：（1）本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工；（2）被保险人应在新员工入职后的30天内，向保险公司申报新员工的投保信息及补缴保费；（3）被保险人应于每月10日前向保险公司提供新增雇员名单，每月提供人员加退保名单一次。但是，以上三项内容之间的关系并不明确，从而引发了一个问题，即扩展承保新员工的起算点为何时？
从字面上看，对前述内容存在两种理解：一种理解认为，自动承保是指雇主与新员工签订劳动合同之日起，如发生保险事故，保险公司应按原保险合同承担保险赔偿责任。另一种理解则是，雇主对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为雇主向保险公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期，之前雇主的新员工产生的保险事故，不属于保险公司赔偿范围。根据前一种理解，在保险期间内，一旦被保险人与新员工订立劳动合同，保险人的保险责任自动扩展至新员工，被保险人向保险公司申报新员工的投保信息及缴纳相应的保费属于保险公司向被保险人的债的请求的内容，被保险人是否履行上述义务不影响保险合同的效力；而根据后一种理解，“批改申请书”及“批单”构成对保险合同的更改，即“批改申请书”及“批单”上载明的申请事由的起始日期为承保新员工的起算日期。很明显，前一种理解是有利于被保险人的。
由于“自动承保新员工条款”存在歧义，法院最终根据《保险法》第30条规定的不利解释原则对“自动承保新员工条款”作出了有利于被保险人的解释，从而认定新员工的保险期间自新员工与被保险人签订劳动合同之日起算，保险公司应当承保在此期间内发生的保险事故。
三、对不利解释原则的反思
保险合同不利解释原则，是保险合同的解释方式之一。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”这条规定确定了合同法的疑义利益解释原则。《保险法》第30条中亦有“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，这就是我国不利解释原则的法律依据。
（一）不利解释原则产生的原因
不利解释原则之所以被纳入我国《保险法》中，主要有三方面原因：第一，由于保险合同为格式化合同，多由保险人单方制定，投保人、被保险人或者受益人通常只能对合同的具体条款表示接受或不接受。因此，为避免保险人一味追求自身利益的膨胀，实现法律所追求的公平原则，《保险法》通过对保险人不利的解释为投保人、被保险人或者受益人提供了意思表达的途径。第二，格式化的另一弊端是保险合同采用了大量不易为普通人理解的专业术语，为维护投保人、被保险人或者受益人的合法权益，客观上要求人民法院或仲裁机关在当事人之间出现争议时作出对格式合同的制定方不利的解释。第三，不利解释规则已被大部分法律体系比较健全的国家或地区所普遍采用。例如，最早的罗马法就有“有疑义应为表意者不利益之解释”的法谚；美国的疑义利益解释规则规定：“保险单被如此拟制以致可以有两种解释的情况下，保单用语应当依照最不利于保险人的方式进行解释。”因此，我国将不利解释原则纳入《保险法》，也属顺应国际惯例。[2]
（二）不利解释原则的界限
目前，在司法实践中，存在不利解释原则泛滥化的趋势。直接按照不利解释原则判决，存在着一些不恰当的地方：
1．司法既要保护投保人、被保险人或者受益人的利益，也要注重维持我国保险行业的正常发展
在保险合同领域的司法实践，是为了追求双方的公平和保险界正常的社会秩序。法院如果扩大适用不利解释原则，那么保险公司理赔的概率就会增大，势必会破坏保险精算师对该保险项目所预定的理赔比例。长此以往，保险公司会调整该类保险项目的保险费率，结果还是由广大投保人来承受不利后果。[3]以本案为例，由于对保险条款按照有利于被保险人进行解释，被保险人在保险事故发生后向保险公司提交“批改申请书”、补缴保费仍然能够获得理赔。被保险人有可能向保险公司隐瞒员工的真实情况，即在未发生保险事故时不向保险公司申报新员工名单，逃避缴纳保费，而一旦保险事故发生，则立即向保险公司申报，以获取赔偿金。这种情况会大大提高保险公司的赔付概率，造成不良后果。
2．对不利解释原则的适用不能违背最大诚信原则
诚信原则作为现代债法的最高指导原则，被学者们奉为“帝王原则”。在保险法中，这一原则更是被用于保险合同的磋商、签订和履行的每一个过程和细节，衍生出了如实告知、明确说明、弃权、禁止反言、不利解释等一系列操作性极强的行为规则。不利解释原则既是脱胎于最大诚信原则，其适用的结果当然不能违背最大诚信原则。[4]被保险人及时向保险公司申报员工变化情况也属于如实告知的内容。
本案之所以对保险条款有如此大的争议，也与条款本身不够明确、易引起歧义有较大关联。所以，保险公司也应当反思并规范该格式条款，明确保险责任期间。作为“雇主责任险”的扩展条款，“自动承保新员工条款”影响重大，被保险人因对该条款的一般理解而抱有新员工自动被承保的期待可以理解。但是，这种期待被保护的前提应是被保险人合理履行了自身的义务，包括及时向保险公司申报办理批改手续和及时缴纳相应的保费等。这样，既可以避免保险公司因被保险人的道德风险而承受较高的经营风险，也可以使被保险人的利益得到合理保障。
相关法律法规链接
《保险法》第13条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
《保险法》第14条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《保险法》第30条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《合同法》第41条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
[1] 参见王怡红、徐庆、姜翌：《“自动承保新员工条款”理解与适用辨析》，http：//www.shezfy.com/view.html？id=337987，2016年4月25日访问。
[2] 参见王怡红、徐庆、姜翌：《“自动承保新员工条款”理解与适用辨析》，http：//www.shezfy.com/view.html？id=337987，2016年4月25日访问。
[3] 参见上海市保险学会、上海市第二中级人民法院、华东政法大学保险法研究所主编：《保险典型案例评析》，上海人民出版社2016年版，第112页。
[4] 参见上海市保险学会、上海市第二中级人民法院、华东政法大学保险法研究所主编：《保险典型案例评析》，上海人民出版社2016年版，第113页。
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